主辦單位:新北市政府新聞局 公告日期:2011/01/19 公告事項 國家賠償請求書範例 請求權人○○○ 性別: 出生年月日: 國民身分證統一編號: 出生地: 職業: 住(居)所:………………。 代理人○○○ 性別: 出生年月日: 國民身分證統一編號: 出生地: 職業: 住(居)所:………………。
請求之事項: 請求賠償請求權人新台幣○○○元。(如為請求回復原狀,載明回復原狀之內容或程度。) 事實及理由: 一、‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧。二、‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧。三、‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧。 (數機關應負連帶損害賠償責任時,請求權人如僅對賠償義務機關中之一部分機關請求全部或一部賠償,應載明已向其他賠償義務機關請求賠償之金額或回復原狀之內容。) 證據:
此 致 新北市政府新聞局 請求權人 ○ ○ ○印 代 理 人 ○ ○ ○印 中 華 民 國 年 月 日
填寫說明: 一、「請求權人」如為法人或其他團體,應記載其名稱及主事務所或營業所,例如:「請求權人○○有限公司 設:○○市○○區○○路○○號○○樓」 二、「請求權人」如為法人或其他團體、無行為能力人或限制行為能力人時,並應記載其代表人或法定代理人之性別、出生年月日、出生地、國民身分證統一編號、職業及(居)所,其方式如左:「代表人(或法定代理人)○○○‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧」即「請求權人」為法人或其他團體者,記載該法人或團體之代表人或管理人、經理人及其他依法令得為協議行為之代理人;「請求權人」如為無行為能力人(如未滿七歲之未成年人或禁治產人)或限制行為能力人(如滿七歲以上之未成年人)者,記載該禁治產人之監護人或該未成年人之父、母、委託監護人、遺囑指定監護人或法定監護人等。 三、「請求權人」如為華僑時,「國民身分證統一編號」欄改為記載「護照」或「入出境證」或「居留證」字號,「住(居)所」欄則詳細記載「國內住址」及「僑居地住址」二項。「請求權人」如為外國人時,除增加記載其「原國籍」一項外,「國民身分證統一編號」欄並改為記載「外國護照」或「入境證」或「外僑居留證」字號,「住(居)所」欄則詳細記載「國內」及「國外」之住、居所二項。 四、「請求權人」(或代表人)得委任他人為代理人,與賠償義務機關進行協議。「請求權人」(代表人或法定代理人)委任一人為其代理人時,記載為「代理人○○○」;數人同時委任一人為其代理人時,記載為「共同代理人○○○」。又同一損害賠償事件有多數請求權人者,得委任其中一人或數人為代理人,與賠償義務機關進行協議。如委任其中一人或數人為其代理人時,記載為「請求權人兼右○人之代理人○○○」。此外,於同一損害賠償事件有多數請求權人之情形,如其中一人同時為另一人或數人之法定代理人時,記載為「請求權人兼右○人之法定代理人○○○」。 五、 請求賠償金錢損害時,記載如「請求賠償請求權人新台幣○仟○佰○萬○仟○佰○○元整」;請求回復原狀時,記載如請求將座落○○市○○區○○段第○○地號地上建物即門牌○○市○○區○○街○○號本國式平房一棟毀損倒塌之房屋牆壁重建」、「請求將毀壞之廠牌○○牌照號碼○○-○○○○汽車○輛修復」等回復原狀之內容或程度。 六、「請求權人」、「代理人」蓋印欄與「請求權人」、「代理人」欄之記載格式宜一致。 七、請求權人之電話號碼,宜一併記載,以方便接洽與連絡。
附件:doc、odt